【精華】勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板匯總8篇
在當(dāng)今社會(huì)生活中，用到申請(qǐng)書的地方很多，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編精心整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1
反申請(qǐng)人：某某某有限公司 法定代表人：某某某
地 址：某某某工業(yè)園
委托代理人：某某某，某某某，某某某律師事務(wù)所律師。
被反申請(qǐng)人：某某某，女 公民身份證號(hào)：
戶籍地址：
常住地址：
聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
1、被反申請(qǐng)人依法補(bǔ)償因其自動(dòng)離職給反申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。
2、被反申請(qǐng)人立即到反申請(qǐng)人處，補(bǔ)辦離職交接手續(xù)，以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。
事實(shí)和理由：
被反申請(qǐng)人于20xx年9月28日與反申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，并于同年10月5日?qǐng)?bào)到上班，被安排在反申請(qǐng)人開發(fā)部從事針車工作。20xx年初，被反申請(qǐng)人無故曠工，雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來上班，最后反申請(qǐng)人不得不在15天后確認(rèn)其為自動(dòng)離職。
被反申請(qǐng)人由于無故曠工，乃至最后自動(dòng)離職，使反申請(qǐng)人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失：
1、其個(gè)人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失，經(jīng)濟(jì)損失211.8元;
2、 其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補(bǔ)制，經(jīng)濟(jì)損失1291.7元;
3、 已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個(gè)小時(shí)重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(fèi)(該版師小時(shí)工資36元，利用周六和周日連續(xù)加班共計(jì)20小時(shí)，加班費(fèi)=36元/小時(shí)*20小時(shí)*2=1440元)。
4、 其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤，反申請(qǐng)人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費(fèi)1092元(替代人員的小時(shí)工資為12元，累計(jì)夜間加班 5次，共計(jì)10小時(shí);周末加班4天，共計(jì)38小時(shí)，加班費(fèi)=12元/小時(shí)*10小時(shí)*1.5+12元/天*38小時(shí)*2=1092元)
5、 其個(gè)人借款兩次，共計(jì)200元。
針對(duì)被反申請(qǐng)人的行為，依據(jù)雙方簽訂的勞動(dòng)合同和反申請(qǐng)人的規(guī)章制度，被反申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)賠償反申請(qǐng)人直接損失4235.5元。
被反申請(qǐng)人給反申請(qǐng)人造成的其它損失：由于被反申請(qǐng)人的行為突然，致使反申請(qǐng)人即使采取必要的彌補(bǔ)措施，最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶的時(shí)間被延誤了整整一周，這使反申請(qǐng)人的信譽(yù)受到極大的影響。對(duì)此，反申請(qǐng)人將保留繼續(xù)申請(qǐng)投訴的權(quán)利。
此致
某某某區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
反申請(qǐng)人：某某某有限公司
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號(hào)，身份證號(hào)碼xxxxxx，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：xxxxxx有限公司xxxxx車身廠住所地：
法定代表人：xxxx
負(fù)責(zé)人：xxx
電話：822xxxxx
被申請(qǐng)人：十堰市**勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人：***電話：
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人XX年年——20xx年社會(huì)保險(xiǎn)金。
3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于XX年年2月被十堰****勞務(wù)公司派遣到******車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。
此致
xxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,身份證號(hào):,住市區(qū)(縣)路號(hào),聯(lián)系電話:。(如果委托了律師,不要寫申請(qǐng)人自己的電話)
被申請(qǐng)人:xxxxxxxxxxx,住所地:市區(qū)(縣)路號(hào),聯(lián)系電話:。
法定代表人:xxx(,職務(wù):xxx)。
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自年月 日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至年 月日止;
二、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長工作時(shí)間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;
三、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的高溫津貼元;
四、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計(jì)元;
五、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的xxxx 元;
六、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;
七、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未購買社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;
八、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請(qǐng)人辦理檔案和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。
上述第項(xiàng)至第項(xiàng)申請(qǐng)請(qǐng)求金額共計(jì)元。
事實(shí)與理由:
(事實(shí)與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請(qǐng)求簡要說明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請(qǐng)人于年月日與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請(qǐng)人于年月日起在被申請(qǐng)人處工作,任一職,但至今被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”……(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間,被申請(qǐng)人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請(qǐng)人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資…….在申請(qǐng)人工作過程中,被申請(qǐng)人未依據(jù)國家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動(dòng)合同的履行)
年月日,公司人事部未與申請(qǐng)人協(xié)商,擅自將申請(qǐng)人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動(dòng)合同的變更)
“年月日,公司人事部在申請(qǐng)人工作未有任何過錯(cuò)的情況下,違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同……”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn)依法提前n天向被申請(qǐng)人提出辭職”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn)、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬、加班工資等原因委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)
綜上所述,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求貴委依法裁決!
此致
市區(qū)(縣)勞動(dòng)(人事)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4
申請(qǐng)人：***，男，漢族，1***年**月**日出生，現(xiàn)住***市***區(qū)***路***號(hào)。聯(lián)系電話：******。
被申請(qǐng)人：**有限公司，住所地：**市**區(qū)***路***號(hào)。電話：***。
法定代表人：***職務(wù)：***
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元*2）。
二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元；。
以上二項(xiàng)合計(jì)：***元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于****年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)10分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，()按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元（940元/21.75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年）未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于**年**月**日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。
此致
***市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：***（簽名）
**年*月*日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5
申請(qǐng)人：XXX，男，55歲，漢族，住豐樂路南樓4單元1樓66號(hào)。
被申請(qǐng)人：XX市食品公司，法定代表人：XXX 地址：鄭州市福壽街96號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人履行與申請(qǐng)人簽訂的20xx年勞動(dòng)合同書，為申請(qǐng)人安排工作并支付勞動(dòng)報(bào)酬。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付未支付申請(qǐng)人20xx年、20xx年2年的工資共14812.8計(jì)元。
3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人多交納的統(tǒng)籌金4049.3元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人陳喜妞自1969 年以來，一直在被申請(qǐng)人鄭州市食品公司上班。1986年9月14日夜，因單位發(fā)生火災(zāi)，申請(qǐng)人因救火受傷。1986年11月24日上午單位派申請(qǐng)人出外購物，發(fā)生車禍，隨后住院治療，肇事單位也對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了一定的賠償。1992年，申請(qǐng)人身體基本痊愈，就向單位提出要求上班，可是，單位領(lǐng)導(dǎo)說申請(qǐng)人身體剛剛恢復(fù)，并且單位目前沒有適合申請(qǐng)人的工作，讓申請(qǐng)人先在家休息，以后有了合適的工作就給申請(qǐng)人安排，并說在家休息并步影響工齡和長級(jí)。申請(qǐng)人就信以為真，這一等就是十幾年。每年單位都給申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，每年申請(qǐng)人都要求上班，每次單位都是說再等等。雖然被申請(qǐng)人沒有按照勞動(dòng)合同給申請(qǐng)人安排工作，沒有給申請(qǐng)人支付工資，但是，申請(qǐng)人的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)一直由申請(qǐng)人繳納，并且承擔(dān)了本來應(yīng)當(dāng)被申請(qǐng)人承擔(dān)的部分。申請(qǐng)人由于沒有了生活來源，可是全家人又要吃飯，只好學(xué)習(xí)修理自行車，靠修車微薄的收入來維持一家人的'生計(jì)�，F(xiàn)在實(shí)在是生活困難，無法維持生存，只好付諸法律，請(qǐng)求歸還申請(qǐng)人一個(gè)公道。
20xx年，被申請(qǐng)人又和申請(qǐng)人簽訂了勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人又要求安排自己的工作，可是，被申請(qǐng)人仍然繼續(xù)以各種理由予以拖延。故，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人履行與申請(qǐng)人簽訂的20xx年的勞動(dòng)合同，給申請(qǐng)人安排工作，支付勞動(dòng)報(bào)酬。請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付20xx年、20xx年未支付給申請(qǐng)人的工資，退還申請(qǐng)人多向被申請(qǐng)人繳納的養(yǎng)老保險(xiǎn)金。請(qǐng)依法裁決。
此致
XX市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：XXX
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6
反申請(qǐng)人： 出生： 性別： 民族：
戶籍地址：
常住地址：
公民身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：
確認(rèn)有效的送達(dá)地址： 郵政編碼：
被反申請(qǐng)人：
組織機(jī)構(gòu)代碼：
法定代表人/負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
組織機(jī)構(gòu)代碼：
法定代表人/負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
仲裁請(qǐng)求：
1、
2、
3、
4、
事實(shí)和理由：
此致
***勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
附：仲裁反申請(qǐng)書副本 份；
反申請(qǐng)人：
二○ 年 月 日
注：
1、本反申請(qǐng)書適用勞動(dòng)者提起勞動(dòng)爭議仲裁反申請(qǐng)，用鋼筆或其它炭素水筆書寫。
2、仲裁反申請(qǐng)書具有明確的仲裁請(qǐng)求。
3、仲裁反申請(qǐng)書事實(shí)理由部分應(yīng)寫勞動(dòng)關(guān)系的建立過程（包含勞動(dòng)合同簽訂情況等與爭議相關(guān)事項(xiàng)）以及勞動(dòng)爭議發(fā)生相關(guān)事實(shí)情節(jié)、申請(qǐng)請(qǐng)求的法律依據(jù)。
4、反申請(qǐng)書副本份數(shù)應(yīng)按被反申請(qǐng)人的人數(shù)提交。
5、反申請(qǐng)人提供的送達(dá)地址如有變更應(yīng)及時(shí)告知仲裁委，否則仲裁委按原送達(dá)地址送達(dá)仲裁文書視為已送達(dá)。
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7
申請(qǐng)人:銀某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市××××××××××
被申請(qǐng)人:北京某某有限公司，住北京市朝陽區(qū)
法定代表人:×××，性別:×職務(wù):×××電話:××××××××
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058.70元；
3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。
事實(shí)和理由:20xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于20xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
20xx年月日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金�；谝陨鲜聦�(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:××
××××年××月××日
勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：
地址：
法定代表人：
電話：
申訴請(qǐng)求：
1、支付非法解除勞動(dòng)合同賠償金__元。
2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元。
3、支付__年__月-__年__月伙食補(bǔ)貼__元。
合計(jì)：__元
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于__年__月__日入職被申請(qǐng)人處，任__一職至今，雙方簽訂的最后一份勞動(dòng)合同系__年__月__日簽訂的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限勞動(dòng)合同，月工資為__元（其中標(biāo)準(zhǔn)工資為__元；績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放_(tái)_元，且不管當(dāng)月是否加班及加班多少，均固定數(shù)額發(fā)放）。
后被申請(qǐng)人編織理由，非法辭退申請(qǐng)人。申請(qǐng)人雖多方要求繼續(xù)工作，但被申請(qǐng)人禁止申請(qǐng)人上島，致使申請(qǐng)人無法繼續(xù)工作。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法利益，依法提出上述請(qǐng)求，具狀訴至貴委，懇請(qǐng)貴委公正審理，裁決如上請(qǐng)求。
此致
深圳市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：
__年__月__日
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