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關(guān)于深圳機場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調(diào)查報告
在日常生活和工作中，報告使用的頻率越來越高，報告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？以下是小編幫大家整理的關(guān)于深圳機場碼頭“8·21”起重傷害死亡事故的調(diào)查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作�，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會信用代碼:91440300326702248J,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號A棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機場港務(wù)有限公司(以下簡稱機場港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1. 20xx年6月20日,機場港務(wù)公司通過招投標(biāo)方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門座式起重機,20xx年1月5日制造,設(shè)備編號:47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機場(集團)有限公司,該設(shè)備使用地點為深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年8月21日8時許,龍海物流公司主管張云韜安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門座式起重機司機)來到深圳機場碼頭貨運區(qū)1號碼頭泊位進行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門座式起重機,韋海勇負(fù)責(zé)信號指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機吊鉤勾進鋼卷內(nèi))。8時40分許,船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進鋼卷內(nèi)后,韋海勇向陳軍打手勢示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡稱涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動,轉(zhuǎn)動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷。???
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機檢驗結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。
3.事發(fā)時涉事工人的工作區(qū)域位于起重機吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證(項目代號Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應(yīng)對自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無論何時,當(dāng)懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣117萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理。
2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見。
(一)事故責(zé)任單位
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
2.機場港務(wù)公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機場港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
(二)事故責(zé)任人
1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設(shè)備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。
6.機場港務(wù)公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:
1.要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時進行演練。
2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。
4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機場港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴(yán)格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
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